Análisis de datos de la vigilancia de Enfermedad Tipo Influenza de la provincia de Santa Fe, Argentina, marzo-julio 2009, Rafael A. Chacón

Análisis de datos de la vigilancia de Enfermedad Tipo Influenza de la provincia de Santa Fe, Argentina, marzo-julio 2009, Rafael A. Chacón

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Hasta el 22 de julio de 2009 se han confirmado 88,408 casos de influenza A H1N1 en 34 de los 35 países de la Región de las Américas. De los cuales se han notificado 737 defunciones en 20 países1. La actual pandemia de influenza se ha esparcido internacionalmente a una velocidad sin precedentes, en el pasado fue de 6 meses, en el brote actual ha sido de 6 semanas. De llegarse a replicar lo sucedido en anteriores pandemias, se esperaría que las estaciones climáticas tengan influencia sobre la facilidad de dispersión de la enfermedad, manifestándose con dos o tres olas pandémica, cada cual más letal que la anterior2. La actual pandemia se ha caracterizado por predominio de casos leves, recuperación sin tratamiento específico y alta transmisibilidad4, sin embargo, en algunos países como México y Argentina ha habido un importante aparecimiento de casos graves que han sobrepasado las capacidades de cuidados intensivos3. En estos países el espectro de la enfermedad ha mostrado una proporción de complicaciones en personas con riesgo adicional como embarazadas, obeso, diabético, enfermedades pulmonares crónicas e inmunodeprimidos4. Estudios en Argentina han concluido que la circulación del virus de la influencia ha tenido una importante participación en el exceso de mortalidad por infecciones respiratorias agudas de ese país 5, 6, 7. En Ontario, Canadá, se realizó un estudio de series temporales con egresos hospitalarios entre 1988 y 1993, el cual utilizó modelos de auto regresión integrada de medias móviles (ARIMA por sus siglas en inglés) encontrando correlación estadísticamente significativa entre la presencia del virus de la influenza y las admisiones hospitalarias por neumonías en personas mayores de 65 años8. En España se han hecho estudios de series temporales para intentar predecir el comportamiento estacional del virus de la influenza utilizando la tendencia estacional de las Enfermedades Tipo Influenza (ETI). En uno de ellos se concluyó que podría ser útil en la estimación de casos diarios de gripe u otras enfermedades de declaración obligatoria que presenten frecuencia elevada. Esto permitiría identificar aquellos factores asociados con su incidencia, y mejorar la estimación de picos o incrementos anómalos en la serie, lo que podría aumentar la eficiencia de las predicciones, lo que sin duda repercutiría en la mejora de los sistemas de alarmas9. Esto podría constituir además un sensible indicador para el reconocimiento temprano de una pandemia10. Las enfermedades del sistema respiratorio se encuentran entre las primeras cinco causas de muerte en todos los grupos de edad en Argentina. Todos los años mueren más de 7.000 adultos de 20 a 64 años y más de 8.000 de 65 a 74 años a causa de enfermedades del sistema respiratorio. Más del 30% de estas muertes son debidas a neumonía e influenza. La tasa de mortalidad de Argentina es el doble de la de Chile y superior a la de Cuba y Brasil. Existen marcadas diferencias en la tasa de mortalidad entre jurisdicciones y entre los departamentos en que se dividen. 11 Desde 1994 la mortalidad por enfermedades del sistema respiratorio se incrementó 2,8% anual: el número de muertes pasó de 3.300 a 7.300. El aumento se debió principalmente a neumonía e influenza, cuya mortalidad aumentó 3,6% anual. 11 Aunque las IRA y neumonías se vigilan de forma rutinaria, en la provincia de Santa Fe, Argentina, se decidió crear un nuevo sistema de vigilancia que permita una detección oportuna de los casos de influenza H1N1 2009, su clasificación y confirmación por laboratorio, más eficiente y con mejores aportes para la toma de decisiones basadas en la evidencia disponible. Este se concibió a principios de marzo, y comenzó su funcionamiento en las últimas semanas de ese mes. El mayor incentivo de las autoridades para su implementación, fue la dispersión masiva de la enfermedad en países del hemisferio sur como México y EEUU, siendo el aparecimiento de casos en los países del sur el indicador de la necesidad de ponerlo en marcha. La provincia de Santa Fe tiene una población de 3.242.551 habitantes distribuidos en 19 departamentos con 352 municipios (con base en las proyecciones provinciales para 200812), lo que la sitúa en el tercer lugar en cuanto a población respecto al resto de provincias de Argentina. Su extensión territorial es de 133.007 km², lo que la coloca en el decimo lugar en cuanto a tamaño provincial respecto al resto del país.12 Dado que el gobierno argentino está constituido como una confederación, la provincia de Santa Fe goza de autonomía para la toma de decisiones, tal es así que cuenta con su propio Ministerio de Salud. Al interior de la provincia se evidencia una fragmentación del sistema de salud, esta es evidenciada por la distribución de las camas hospitalarias de la siguiente manera: camas privados: 60%, camas publicas: Provincia: 35%, Municipalidad: 5%. Esto repercute sobre las capacidades de vigilancia de la provincia. Es cuanto a las camas de terapia intensiva, el país cuenta con 11,011, de las cuales 546 (5%) son de cuidados intensivos. Del total de camas de cuidados intensivos 172 son del sector público (31%) y 374 (69%) son del sector privado. Este estudio busca describir los hallazgos des este nuevo Sistema de Vigilancia de Enfermedad Tipo Influenza en el contexto de la pandemia de influenza A H1N1 en la provincia de Santa Fe, Argentina en los meses de marzo a julio de 2009. Métodos Previa a la instalación de la pandemia, en la provincia de Santa Fe, la vigilancia de las infecciones respiratorias agudas se llevaba a cabo mediante el reporte de las Enfermedades de notificación Obligatoria (ENO) y la vigilancia rutinaria mediante la vigilancia centinela de virus respiratorios por el Instituto de Enfermedades Respiratorias Emilio Coni (INER). Esta fue reforzada por una nueva metodología instalada en las últimas semanas de marzo de 2009, la cual respondía a la necesidad de una información diaria de la actividad, dispersión e intensidad de la pandemia de influenza H1N1. Esta a su vez buscaba una unificación de datos con el laboratorio local de diagnóstico. A continuación describimos los métodos utilizados en esta vigilancia. La definición de caso utilizada es: caso sospechoso de Enfermedad Tipo Influenza (ETI): “Toda persona que presente enfermedad respiratoria aguda febril (> 38º C) en un espectro que va de enfermedad tipo influenza a neumonía.” Este sistema utiliza variables de identificación demográfica (nombre, edad, sexo, procedencia), establecimiento que notifica, condición (ambulatorio, hospitalizado, fallecido), fecha de inicio de sintomatología, signos y síntomas, datos sobre la exposición, factores de riesgo y diagnóstico de laboratorio para virus respiratorios ya sea para influenza H1N1 2009 mediante PCR. o inmunofluorescencia para otros virus como influenza, sincitial respiratorio, adenovirus y parainfluenza. La población bajo vigilancia está constituida por: 3,264,077 Hab. (Masculinos= 48.8%), grupos de edad: (a) <20 años, 31% (b) 20-64 años, 57% (c) 65 y más años, 12%. La recolección de la información inicia en el consultorio, donde el médico tratante identifica el caso. Si cumple con la definición propuesta llena el formulario. Si tiene menos de 5 días de síntomas indica la toma de un hisopado nasofaríngeo para confirmación del virus de influenza H1N1 2009 mediante PCR en tiempo real. La ficha epidemiológica es recolectada por las instancias de epidemiología designadas para cada institución. En esta actividad participan todos los establecimientos, tanto públicos como privados, que brindan atención a pacientes con enfermedades respiratorias agudas. Estas fichas son enviadas al Nodo Principal del Departamento donde se realiza el primer control de calidad de la información y se corrige si existe alguna incongruencia o falta de datos. Esta ficha luego se envía vía fax o de forma física al Ministerio de Salud de la provincia, donde es nuevamente revisada y digitada en base de datos de Excel 2003. Paralelamente, a aquellos casos con criterios para la toma de la muestra se les toma el hisopado nasofaríngeo el cual se envía al Laboratorio Nacional de Diagnóstico. En este se logró incrementar la capacidad de 300 muestras semanales a 700 muestras por semana. Para la confirmación de laboratorio se realiza una determinación de antígenos mediante la Reacción en Cadena de la Polimerasa en tiempo Real (RT-PCR). A las instituciones que conforman la Vigilancia Centinela de Influenza se les indicó que a los pacientes sospechosos se les procesaría para otros virus mediante inmunofluorescencia, la cual era analizada en el INER Emilio Coni. Tanto el Laboratorio Nacional de Diagnóstico como el INER tenían instrucciones por parte del Ministerio de Salud de la provincia, de notificar los resultados, negativos y positivos, a los nodos principales, estos a los médicos tratantes, y ellos a sus pacientes. Simultáneamente se enviaban todos estos resultados a la Unidad de Vigilancia de la Salud del Ministerio de Salud, quienes agrupaban y regresaban a la población en forma de boletines, comunicados, entrevistas en noticieros, etc. Cabe mencionar la gran intensidad de eventos de comunicación con la población propiciada por esta secretaría de estado. Semanalmente se notifica a las instancias federales sobre los indicadores solicitados: cantidad de casos sospechosos y confirmados, tipo de manejo (ambulatorio u hospitalario), condición de los casos (vivos o fallecidos) todos por grupos de edad y sexo. A partir de la semana epidemiológica 22 se realizó la modificación que el ingreso de la información de los casos se hiciera en línea, con lo cual se hizo más eficiente el proceso de notificación. Durante la consultoría realizada a la provincia se utilizaron estimaciones para ubicar la actividad de la enfermedad en la curva de estimación de impacto y así guiar los tipos de recomendaciones a entregar a la población. Para la elaboración del presente informe se tuvo acceso a la información procesada por el Ministerio de Salud de la Provincia de Santa Fe, desde la tercera semana de marzo hasta junio de 2009. La información se analizó utilizando proporciones, tablas, gráficos, medidas de tendencia central, utilizando EpiInfo 3.5.1. Para estimación del Impacto FluSurge 2.0.